中学校-個別相談申込

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。

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イベント申込
第一希望日 時間
第二希望日 時間
第三希望日 時間

※10/7(月)~10/11(金)の期間または11/18(月)~11/22(金)の期間から希望日及び希望時間をご記入下さい。
後日こちらからお電話させて頂き、日程を決めさせて頂きますので、希望日もしくは希望時間を複数ご記入頂けると幸いです。

保護者氏名
  (例:甲府 太郎)
保護者フリガナ
  (例:コウフ タロウ)
児童氏名
  (例:甲府 花子)
児童フリガナ
  (例:コウフ ハナコ)
性別
現在の学年
(例:小6、小学6年生)
お通いの学校
連絡先
郵便番号
-
(海外の方は000-0000と入力ください。)
住所1
住所2
電話番号
- -
※日中ご連絡のつく電話番号をご記入ください。
メールアドレス
お問い合わせ
ご質問等ございましたらご記入ください。

 

個人情報のお取扱いについて

本校では個人情報保護の観点から、ご提供いただきました個人情報は下記の利用目的のみに使用し、細心の注意をはらって管理いたします。 また、お預かりした個人情報の取扱いを外部に委託することがあります。この場合においても委託契約書を交わし適切な管理をいたします。 ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。

(利用目的)

1)お問い合わせ、資料送付などのご連絡

2)授業見学会、説明会、本校入試等のご案内、ご連絡

3)駿台関連教育校・機関よりの各種ご案内に利用することがあります。


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