中学校-個別相談申込

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認画面へ」ボタンを押してください。

※は必須項目となります。

※イベント申込
第一希望日 　時間
第二希望日 　時間
第三希望日 　時間

※希望日及び希望時間をご記入下さい。後日こちらからお電話させて頂き、日程を決めさせて頂きますので、希望日もしくは希望時間を複数ご記入頂けると幸いです。

※保護者氏名
　　（例：甲府　太郎）
※保護者フリガナ
　　（例：コウフ　タロウ）
※児童氏名
　　（例：甲府　花子）
※児童フリガナ
　　（例：コウフ　ハナコ）
※性別
※現在の学年
（例：小6、小学6年生）
※お通いの学校
連絡先
※郵便番号
〒 -
（海外の方は000-0000と入力ください。）
※住所１
住所２
※電話番号
- -
※日中ご連絡のつく電話番号をご記入ください。
※メールアドレス
お問い合わせ
ご質問等ございましたらご記入ください。

　

個人情報のお取扱いについて

本校では個人情報保護の観点から、ご提供いただきました個人情報は下記の利用目的のみに使用し、細心の注意をはらって管理いたします。 また、お預かりした個人情報の取扱いを外部に委託することがあります。この場合においても委託契約書を交わし適切な管理をいたします。 ご本人の同意なく第三者に提供することはありません。

（利用目的）

１）お問い合わせ、資料送付などのご連絡

２）授業見学会、説明会、本校入試等のご案内、ご連絡

３）駿台関連教育校・機関よりの各種ご案内に利用することがあります。


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